Desarrollo Eje problemático III - Hemoterapia y uso racional de la sangre

1. ¿Cómo se preparan los principales componentes sanguíneos?

Concentrado de glóbulos rojos

Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extracción de unos 200 a 250 mL de plasma. También se pueden obtener por procedimientos de aféresis, aunque no es lo habitual . Volumen: aproximadamente 300 mL. Almacenamiento: 1 a 6 °C. Ht: 70 a 80%  durante 42 días con CPDA-1 o 35 días con CPD. Capacidad de transporte de oxígeno igual a la de sangre total, dado que contiene el mismo número de GR por unidad.

Glóbulos rojos lavados 

Son concentrados de GR lavados con solución salina fisiológica. El lavado se puede hacer por procedimientos manuales o usando máquinas especiales para tal fin. Después del lavado, las células son suspendidas en solución salina fisiológica, a un Ht del 70 a 80%, en un volumen aproximado de 180 mL. Con esta técnica se puede reducir la concentración de leucocitos y aumentar la remoción de plaquetas y restos celulares.

Glóbulos rojos irradiados 

La radiación de componentes sanguíneos celulares (concentrado eritrocitario, concentrado plaquetario y concentrado de granulocitos) se realiza con rayos gamma, con una dosis mínima de 2500 cGy (2500 rad) y dosis máxima de 5000 cGy (5000 rad), dentro de los primeros 14 días de obtenida, y después pueden ser almacenados hasta el día 28 postradiación en el caso del CE. El objetivo que se persigue es eliminar la capacidad mitótica de los linfocitos para evitar la enfermedad injerto contra hospedero asociado a transfusión en receptores de riesgo.

Plaquetas 

Se preparan por centrifugación a partir de una unidad de sangre total. Una unidad debe contener al menos 5,5 1010 plaquetas (3) en un volumen de plasma de aproximadamente 50 a 70 mL, que permita mantener un pH > 6,2 durante el almacenamiento. Pueden almacenarse durante períodos de 5 días entre 20 y 24 °C con agitación constante, que garantiza su supervivencia y su viabilidad postransfusional normal; también se pueden almacenar a 22 °C durante 72 h o a 4 °C durante 48 h. El tiempo de transfusión no debe superar las 4 h. 

Plasma Fresco Congelado

Se obtiene a partir de una unidad de sangre total después de la separación de los GR. Una vez separado, debe congelarse a temperaturas ≤ –30 °C para garantizar la presencia de los factores lábiles de la coagulación (3, 18, 24, 25). Durante mucho tiempo se utilizó para tratar las pérdidas de volumen sanguíneo, pero en los últimos tiempos este uso ha disminuido. En su composición predomina el agua, con alrededor de un 7% de proteínas y un 2% de carbohidratos y lípidos. Contiene todos los factores de la coagulación y proteínas plasmáticas y posee concentraciones importantes de factores V y VIII, aunque estas disminuyen en los primeros 7 días de almacenamiento.

Crioprecipitado

Es un concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que se precipitan en frío y se obtiene a partir de la descongelación (4 a 6 °C) de una unidad de PFC, que deja un material blanco (crioprecipitado) que permanece en la bolsa después de transferir a otra unidad la porción de plasma descongelado. Su volumen es de aproximadamente 15 a 20 mL después de eliminar el plasma sobrenadante. Se vuelve a congelar a temperaturas de –18 a –20 °C en la hora siguiente a su preparación y tiene una vida media de 1 año. Contiene concentrado de factor VIII:C (actividad procoagulante), 80 a 120 U; factor VIII:vWF (factor de von Willebrand), 40 a 70%; fibrinógeno, 100 a 250 mg, y factor XIII, 20 a 30%. También es fuente de fibronectina, una proteína que participa en la fagocitosis. 

2. ¿Cuáles son los criterios clínicos y de laboratorio para el uso de la sangre y sus componentes?

• Glóbulos rojos

Su principal indicación es el tratamiento de la anemia aguda y crónica en pacientes que únicamente necesitan un aumento de la capacidad de transporte de oxígeno y de la masa celular. La necesidad de transfusión de este componente varía de un individuo a otro y según las circunstancias clínicas. La mejor forma de evaluar dicha necesidad consiste en la combinación de datos clínicos, como el funcionamiento cardíaco y la demanda actual de oxígeno, con datos de laboratorio.

La principal función de este componente es aumentar la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre al incrementar la masa eritrocitaria. La decisión de transfundir o no va estar dada no solo por el nivel de masa eritrocitaria, sino también por la capacidad de compensación del paciente, patología de base y restricciones en el intercambio gaseoso y fracción inspirada de oxígeno que son elementos importantes en la oferta de oxígeno tisular. En consecuencia, debemos considerar un umbral razonable para indicar una unidad de GR un valor de hemoglobina 7 g/dL o hematocrito de 21%, en sujeto adulto sin patología cardiaca o pulmonar concomitante y que presente síntomas de hipoxia tisular en condiciones de normovolemia. 

El volumen a transfundir depende de la intensidad de la anemia, del estado del sistema circulatorio y de la capacidad funcional cardiaca, respiratoria y renal. En adultos, en casos de anemias sintomáticas habitualmente se requiere de dos unidades de concentrados eritrocitarios; sin embargo, es recomendable evaluar la respuesta (hematocrito, clínica) después de cada unidad transfundida para determinar la necesidad de mayor aporte. El objetivo es transfundir el mínimo de unidades necesarias para revertir la sintomatología.

La etiología de la anemia ha de investigarse siempre. La transfusión debe restringirse a las etiologías que carecen de un tratamiento alternativo (p.e. hierro, ácido fólico, corticoides, etc.) o a los pacientes en quienes la anemia produzca o pueda producir síntomas o signos de hipoxemia.

Se debe evaluar: 

1. Etiología de la anemia. Se distinguirán las siguientes causas: 

 a.Aguda hemorrágica 

 b.Aguda hemolítica 

 c.Crónica, no tratable con fármacos

 d.Crónica, tratable con fármacos. 

2. Volumen de la hemorragia (en el caso de la anemia hemorrágica aguda). 

3. Intensidad de la anemia (Cifra de Hb o Hcto), teniendo en cuenta que estos parámetros carecen de valor en caso de hemorragia activa. 

4. Repercusión clínica. La presencia de manifestaciones de hipoxemia o de factores de riesgo cardiovascular apoyan la indicación de la transfusión de concentrado eritrocitario.

• Glóbulos rojos lavados 

Indicaciones: 

1) Prevenir reacciones febriles postransfusionales en pacientes politransfundidos y que hayan presentados al menos 2 reacciones febriles previamente. 

2) Prevenir inmunización a antígenos HLA en sujetos en quienes se esté programando un trasplante de médula ósea, o paciente que será politransfundido con GR o plaquetas. 

3) Prevención de infección por CMV en sujetos inmunocomprometidos y con serología negativa para CMV: 

a. Embarazadas. 

b. Recién nacido de menos de 1200 g. (hijo de madre seronegativa). 

c. Receptor de trasplante de médula ósea alogénico de donante seronegativo para CMV. 

d. Candidato a trasplante de médula ósea. 

e. Receptores de trasplante de órgano sólido de donante seronegativo para CMV. 

f. Paciente portador de infección por VIH. 

g. Paciente sometido a esplenectomía.

• Glóbulos rojos irradiados 

Está indicado su uso para prevenir la enfermedad de injerto versus huésped en pacientes con riesgo conocido y demostrado de presentar esta complicación: 

a. Receptores de trasplante de médula ósea autó- logo o alogeneico. 

b. Paciente con inmunodeficiencia celular congénita. 

c. Paciente con enfermedad de Hodgkin. 

d. Recién nacido de pretérmino de menos de 1200 g. 

e. Recién nacido que haya recibido transfusión intrauterina. 

f. Transfusión intrauterina. 

g. Exsanguíneo transfusión en recién nacido. 

h. Donantes consanguíneos de primer grado con receptor.

• Plaquetas

Es importante establecer la causa de la trombocitopenia antes de indicar la transfusión. En términos generales la transfusión de plaquetas está indicada en las siguientes situaciones:

• Tratamiento de hemorragia asociada a trombocitopenia o disfunción plaquetaria. 
• Profilaxis de complicaciones hemorrágicas en pacientes con trombocitopenia sometidos a cirugía o procedimientos invasivos. 
• Profilaxis de hemorragias en pacientes con trombocitopenia severa.

Algunas indicaciones incluyen el tratamiento de hemorragias causadas por trombocitopenia con un recuento < 50 000/L o en pacientes con plaquetas que funcionan anormalmente, por causas congénitas o adquiridas; la prevención de hemorragias durante la cirugía o ciertos procedimientos invasores en pacientes con recuentos de plaquetas < 50 000/L, y la profilaxis en pacientes con recuentos < 5 000 a 10 000/L asociados a aplasia medular o hipoplasia debida a quimioterapia o invasión tumoral. No están demostrados sus efectos beneficiosos en las transfusiones masivas ni en la cirugía cardiovascular. Las indicaciones deben ser individualizadas, puesto que no todos los pacientes sangran por igual; algunos con trombocitopenia estable pueden tolerar recuentos de plaquetas < 5 000/L sin grandes hemorragias. Durante mucho tiempo se han usado las transfusiones de plaquetas con fines profilácticos, para mantener el recuento de plaquetas.

Profiláctica
La recomendación de transfusión de plaquetas de manera profiláctica está indicada para reducir el riesgo de hemorragia en pacientes con trombocitopenia grave de menos de 5 000 a 10 000 plaquetas por microlitro. 

• Pacientes estables con buenas condiciones generales y con cuenta de plaquetas <10 000/µl ya sea por quimioterapia o trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y en los trasplantes de órganos sólidos.
• Pacientes con tumores de vejiga o con necrosis que van a recibir quimioterapia intensiva: transfundir con cuenta de plaquetas <20 000/µl ya que presentan mayor riesgo de sangrado.
• Pacientes con fiebre, infección, hiperleucocitosis con cuenta de plaquetas <20 000/µl y que tengan otras anormalidades de la coagulación, como en el caso de la leucemia promielocítica aguda Pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos o cirugía con cuenta de plaquetas <50 000/µl 
• En el caso de punción lumbar para la aplicación de quimioterapia, la cuenta de plaquetas no debe ser menor de 50 000/µl.

La transfusión de plaquetas se debe efectuar inmediatamente antes del procedimiento invasivo. Los pacientes con trombocitopenia crónica debido a fallas de médula ósea sin sangrados significativos no requieren transfusiones profilácticas, las cuales se deben reservar para periodos de hemorragias o cuando reciben tratamientos específicos como globulina antilinfocito (GAL).

Terapéutica

En caso de hemorragia se aconsejan las transfusiones de plaquetas para mantener unos recuentos plaquetarios que van a depender del tipo de hemorragia que se desee tratar:

• Leucemias y otras neoplasias con sangrado y cuenta de plaquetas <40 000 a 50 000/µl.
• Trombocitopenias crónicas causadas por insuficiencia de la médula ósea con cuenta de plaquetas <50 000/µl con sangrado activo y recurrente.
• Hemorragias de sistema nervioso y una cuenta de plaquetas <50 000/µl.
• Trombocitopenias por consumo con hemorragia microvascular disfusa independientemente de la cuenta de plaquetas una vez que se haya corregido el consumo.
• Trombocitopenias por secuestro (hiperesplenismo) con hemorragia microvascular difusa y plaquetas <50 000/µl.
• Trombocitopenias inmunes sólo en pacientes con sangrado activo que ponga en riesgo la vida del enfermo, siempre asociado a otro tipo de terapia.
• Transfusión masiva con sangrado microvascular difuso y cuenta de plaquetas <50 000/µl.
• En procedimiento de retina y cirugía del SNC con una cuenta de plaquetas de menos de 100 000 µl. 
• En trasplante hepático durante el acto quirúrgico en la fase anhepática deben elevarse las plaquetas de 50 000 a 75 000/µl.
• Alteración funcional de las plaquetas y hemorragia, independientemente de la cifra de plaquetas.
• Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca con bomba de circulación extracorpórea que presentan sangrado microvascular difuso, independientemente de la cifra de plaquetas, deben ser transfundidos Se deben transfundir CP independientemente de la cuenta de plaquetas en trombocitopatías (disfunción plaquetaria) asociadas a sangrado

• Plasma fresco congelado

El PFC contieneconcentración similar al plasma original de todos los factores de coagulación y proteínas. La dosis debe permitir alcanzar el 30% del factor en déficit. Esto se consigue administrando 10 a 15 ml de PFC / kg de peso del paciente. En hemorragia por tratamiento anticoagulante oral el requerimiento es menor 5 a 8 ml/ kg. El uso de PFC no está indicado para aumentar el volumen plasmático o la concentración de albúmina, por ejemplo, en pacientes con cirrosis hepática. Tampoco está indicado para corregir el TP en ausencia de hemorragia (usar vitamina K).

Indicaciones: 
1) Manejo de hemorragia secundaria a terapia con anticoagulante oral. 
2) Manejo de deficiencias únicas de factores de coagulación. Ej. Factor V. 
3) Manejo de déficit de múltiples factores asociado a hemorragia severa o CID. 
4) Uso en hemofilia B, cuando no hay disponibilidad de concentrado liofilizado. 
5) Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de antitrombina III, proteína C y proteína S; en ausencia de sus concentrados. 
6) Tratamiento del púrpura trombótico trombocitopénico.

• Crioprecipitado

Contiene principalmente fibrinógeno, factor VIII, factor de Von Willebrand, fibronectina y factor XIII. Las indicaciones de este componente están limitadas al uso en cuadros hemorrágicos asociados a las siguientes patologías:

1) Pacientes con hemofilia A, en ausencia de concentrados liofilizados de factor VIII. Para tratamiento de cuadros hemorrágicos y en profilaxis odontológica, quirúrgica o de procedimientos médicos invasivos. 
2) Pacientes con disfibrinogenemias. 
3) Pacientes con enfermedad de Von Willebrand, que no responde a DDAVP (dermopresina) o no se dispone del medicamento o liofilizado de factor VIII rico en Von Willebrand. 
4) Profilaxis quirúrgicas y manejo de hemorragia en paciente urémico.
5) Corrección de hemorragia de la microcirculación en paciente con transfusión masiva, con niveles de fibrinógeno menor a 100 mg/dl. 
6) Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de factor XIII.

3. ¿Cómo se realiza el proceso de transfusión sanguínea?

Fase pre transfusional

1. El médico encargado deberá hacer una evaluación racional y responsable de la necesidad de administrar un componente sanguíneo, teniendo como parámetro principal el estado clínico del paciente y no solo los valores de laboratorio ( ej hb, hto, pt,ptt, rto de plaquetas, etc. 

2. Comunicar al paciente o tutor la necesidad terapéutica de la transfusión asi como solicitarle la firma del consentimiento informado.

3. Emisión del pedido o solicitud de sangre . 

4. Realización en el Centro transfusional de la Prueba de Compatibilidad 
5. Entrega del mismo, con su respectiva etiqueta o rotulo de transfusión Sanguínea 6- Cumplir con responsabilidad los requisitos previos evita inconvenientes como: pedidos innecesarios, suspensiones de los mismos, devoluciones, etc. y por ello pérdida del hemocomponente. 

Recordar

El paciente deberá ser informado: 

- Riesgos de la Transfusión.

- Beneficios de la Transfusión. 

- Terapias alternativas disponibles. 

- Derecho de aceptar o rehusar el procedimiento.

- La transfusión deberá ser administrada bajo la responsabilidad global de un médico tratante. 

- El Médico es el único responsable de diligenciar la solicitud de la transfusión, como también requerir el Consentimiento Informado del paciente.

Fase transfusional

1. El encargado de realizar la transfusión sanguínea propiamente dicha, según normativa vigente, es el personal que asiste al paciente en el Servicio (medico, etc.). 

2. Es importante la plena identificación previa del paciente a transfundir. 

3. Debe verificarse en la historia clínica de la existencia del Consentimiento informado debidamente llenado y firmado. 

4. Revisar el hemocomponente en cuanto a su estado y verificar identificación. 

5. Administrar el hemocomponente. 

6. Iniciar la transfusión a goteo lento los primeros 10-15 minutos y observar algún malestar del paciente, pues las reacciones transfusionales inmediatas suceden generalmente dentro de los primeros 15 minutos; de no presentarse problema alguno, ir incrementando progresivamente la velocidad de infusión hasta el goteo prescrito. 

7. Por ser la transfusión un Acto Médico, el control de la misma es responsabilidad del médico tratante, así como su registro respectivo en la Hoja de control de la transfusión (control de signos vitales y otros que se presenten). 

8. De presentarse algún malestar en el paciente, detener inmediatamente la transfusión, mantener la vía con solución salina 0.9%, avisar al médico tratante así como al centro transfusional. 

9. Finalmente, se registra la transfusión sanguínea en la historia clínica del paciente, con el formato respectivo.

4. ¿Cuáles son los efectos adversos asociados a la transfusión y como se investigan?

REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS NO INFECCIOSAS

a. Reacciones febriles no hemolíticas

Una reacción transfusional no hemolítica se define como un incremento en la temperatura corporal de más de 1°C con respecto a la temperatura de base al iniciar la transfusión. La fiebre puede estar acompañada de escalofrío o temblor. Los síntomas secundarios incluyen cefalea, náuseas y vómito, pero éstos no constituyen por sí mismos una reacción febril sin un incremento de la temperatura.

Los síntomas se presentan usualmente durante la transfusión, pero pueden aparecer hasta 1 hora después del procedimiento. La reacción febril no hemolítica no es un evento que amenace la vida del paciente, pero su reconocimiento temprano es importante para excluir otras causas de fiebre. El diagnóstico diferencial incluye las reacciones hemolíticas, la contaminación bacteriana, el daño pulmonar agudo asociado a la transfusión (TRALI) y las enfermedades de base causantes de fiebre.

Muchas de las reacciones febriles a eritrocitos son el resultado de la interacción entre los anticuerpos presentes en el plasma del receptor y los antígenos presentes en los linfocitos, granulocitos o plaquetas transfundidos. Existe un umbral de leucocitos residuales necesarios para desencadenar la reacción febril (5 x 106/bolsa).

b. Reacciones alérgicas

Las reacciones alérgicas leves (urticaria) constituyen un cuadro clínico frecuente en los pacientes transfundidos. Pueden ocurrir con el uso de cualquier componente sanguíneo, incluyendo eritrocitos antólogos. Generalmente se presentan como cuadros de urticaria o ampollas eritematosas, pruriginosas y circunscritas que aparecen en el cuello y la parte superior del tórax. No suelen acompañarse de fiebre ni de otra reacción adversa.

Aproximadamente, el 10% de las reacciones alérgicas se presentan con manifestaciones pulmonares. Cuando se compromete la vía aérea superior, por edema laríngeo, aparece estridor. El compromiso de la vía aérea inferior se asocia, por su parte, a broncoconstricción, disnea, cianosis, dolor torácico y ansiedad.

El otro espectro de reacciones alérgicas lo constituye la anafilaxia, en la cual aparecen signos y síntomas sistémicos que incluyen hipotensión, pérdida de conciencia y choque. La mayoría de las manifestaciones incluyen lesiones cutáneas como urticaria, rubor, erupciones, angioedema, obstrucción de la vía aérea, tos, estridor, dolor torácico, disnea, dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, taquicardia, arritmias y paro cardiorrespiratorio. La fiebre es un signo ausente, lo cual permite ayudar a diferenciar las reacciones alérgicas de las reacciones hemolíticas, la contaminación bacteriana y el TRALI.

Las reacciones alérgicas se atribuyen a la exposición a sustancias solubles en el plasma del donante que se unen con anticuerpos preformados de tipo Ig E sobre la superficie de los mastocitos, lo cual causa la liberación de histamina. Lo anterior, se apoya en el hecho que estas reacciones tienden a recurrir en un receptor previamente afectado y que son prevenidas por la remoción del plasma de los componentes celulares.

c. Reacciones hemolíticas agudas

Las reacciones hemolíticas agudas se presentan dentro de las primeras 24 horas de la transfusión. La hemólisis intravascular es mucho más común que la extravascular. Los signos y síntomas incluyen fiebre y escalofríos, náuseas, vómito, disnea, taquicardia, hipotensión, sangrado y hemoglobinuria. La falla renal es una complicación tardía. Se presenta además, dolor en los flancos abdominales, la espalda, el tórax, la cabeza y en el sitio de la infusión. El sangrado inesperado se debe a la coagulación intravascular diseminada que se presenta en ciertos pacientes.

Los hallazgos de laboratorio incluyen hemoglobinuria, aumento de la hemoglobina libre y la actividad de lactato deshidrogenasa, hiperbilirrubinemia y disminución de la haptoglobina. En casos de falla renal aumenta el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina. La prueba directa de antiglobulina puede ser positiva con un patrón de campo mixto si se transfundieron eritrocitos incompatibles. La causa más común de una reacción hemolítica aguda es la incompatibilidad ABO. La mortalidad depende del volumen de eritrocitos incompatibles transfundidos. En una revisión de casos clínicos se encontró que si el volumen era inferior a 500 mL no había muertes asociadas con la transfusión, si estaba entre 500 y 1000 mL ascendía al 25%, y si era superior a 1000 mL, la mortalidad llegaba al 44%.

d. Hemólisis no inmune

La lisis de los eritrocitos puede ocurrir como resultado del almacenamiento, de la manipulación de la unidad o durante la infusión. Generalmente los pacientes que reciben eritrocitos lisados toleran bien la transfusión. Sin embargo, se han informado casos de daño renal, pulmonar, hemodinámico e incluso la muerte. Las manifestaciones incluyen aumento de la hemoglobina libre, hemoglobinuria, hiperkalemia y arritmias cardiacas.

Cuando se presente la reacción hemolítica, se debe suspender la transfusión y mantener el acceso venoso. La unidad y los segmentos deben ser enviados al banco de sangre. Es importante la realización periodica del potasio sérico y de pruebas de electrocardiografía. Debe asegurarse un gasto urinario adecuado.

e. Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI)

Los casos de TRALI se presentan habitualmente durante o inmediatamente después de la transfusión. Generalmente son causados por la transfusión de concentrado de plaquetas o plasma, aunque los eritrocitos también se han relacionado. Los síntomas incluyen disnea, hipoxemia, taquicardia, fiebre, hipotensión y cianosis. Se debe sospechar TRALI cuando el receptor de la transfusión experimenta insuficiencia respiratoria aguda o manifiesta alteraciones radiológicas consistentes con edema pulmonar bilateral, sin que exista evidencia clínica de falla cardiaca u otra causa de falla respiratoria.

Los pacientes con neoplasias hematológicas y aquellos con enfermedades cardiacas están en mayor riesgo de TRALI. Lo anterior puede reflejar el hecho que estos pacientes reciben la mayoría de las transfusiones de plaquetas.

El TRALI se ha atribuido a la presencia de anticuerpos en el plasma de la unidad transfundida que se dirigen contra los antígenos HLA o de granulocitos (neutrófilos) presentes en el receptor. También se ha relacionado con la presencia de mediadores lipídicos inflamatorios formados en la unidad transfundida que activan a los neutrófilos del receptor y causan una lesión en los capilares pulmonares.

Lo anterior, incrementa la permeabilidad de las células endoteliales y favorece la salida del líquido hacia el especio intersticial y alveolar. En raras ocasiones, son los anticuerpos del receptor los que se dirigen contra los leucocitos remanentes del donante y desencadenan los mismos eventos descritos. El plasma de donantes mujeres multíparas puede incrementar el riesgo de TRALI, de hecho, en algunos países no se usa el plasma proveniente de mujeres donantes para transfusión.

f. Sobrecarga circulatoria

La terapia transfusional puede causar edema pulmonar agudo debido a una sobrecarga de volumen. Los niños y ancianos son la población en alto riesgo (incidencia 1%). Los incrementos rápidos de volumen no son bien tolerados por los pacientes con enfermedades cardiacas, renales y pulmonares. Los signos y síntomas de la hipervolemia incluyen disnea, cianosis, ortopnea, cefalea, hipertensión, edema, ingurgitación yugular y falla cardiaca congestiva durante o poco tiempo después de la transfusión. El diagnóstico diferencial incluye TRALI, reacciones alérgicas y otras causas no asociadas con la transfusión de falla cardiaca congestiva.

g. Reacciones metabólicas

-Toxicidad por citrato 

Cuando se transfunden grandes volúmenes de plasma fresco congelado, sangre completa o plaquetas, el citrato sérico se eleva considerablemente, en especial si el paciente tiene una enfermedad hepática de base. El citrato prontamente se une al calcio ionizado y aparece la hipocalcemia que caracteriza esta reacción. Dentro de las manifestaciones clínicas se incluyen el incremento de la excitabilidad neuronal, parestesias, temblor, tetania, espasmos, fasciculaciones, hiperventilación y depresión de la función cardiaca. El citrato es rápidamente metabolizado de manera que las manifestaciones clínicas son transitorias.

Los pacientes transfundidos masivamente, así como los donantes sometidos a procedimientos de aféresis, se pueden beneficiar de la suplencia de calcio.

-Hipotermia 

Los pacientes que reciben grandes volúmenes de sangre fría pueden presentar arritmias ventriculares. Este efecto, al parecer, está relacionado con la administración de sangre por catéter central localizados cerca del sistema cardionector. La hipotermia puede agravar los efectos de la hipocalcemia y la hiperkalemia. Adicionalmente, altera la funcionalidad de la hemostasia y aumenta la susceptibilidad a las infecciones (13). En casos de transfusión masiva es importante calentar la sangre antes de su transfusión.

-Hiperkalemia e hipokalemia Durante el almacenamiento de eritrocitos en condiciones de banco de sangre, el nivel de potasio se incrementa en el líquido extracelular. Si el tiempo de almacenamiento de la unidad es corto, la cantidad de potasio aunada equivale a 0.5 mEq. Si el tiempo es mayor, la cantidad de potasio es aproximadamente 5 a 7 mEq por unidad. Lo anterior, pocas veces es significativo para el nivel sérico de potasio en el paciente.

Más frecuente es la hipokalemia desarrollada porque los eritrocitos, depletados en potasio durante el almacenamiento, transportan al ser transfundidos masivamente potasio a su interior. El metabolismo del citrato contribuye también al desarrollo de hipokalemia y de alcalosis metabólica. La hiperkalemia constituye un problema serio en niños prematuros y recién nacidos, especialmente en cirugía cardiovascular y exanguinotransfusión. En estos casos se prefiere la transfusión de unidades frescas, de no más de 7 días de almacenamiento.

h. Reacciones hipotensoras

La hipotensión asociada a la transfusión es una reacción descrita recientemente. Se define como el descenso en la presión arterial que ocurre durante la transfusión en ausencia de otros signos o síntomas de otras reacciones transfusionales (fiebre, escalofríos, disnea, urticaria). La magnitud del descenso de la presión arterial es controversial, pero puede ser definido como una reducción de 10 mm Hg en la presión sistólica o diastólica a partir del valor de base pretransfusional.

La hipotensión se presenta durante la transfusión y se resuelve rápidamente cuando la transfusión es interrumpida. Si la hipotensión persiste por más de 30 minutos, debe sospecharse otro diagnóstico. Las reacciones hipotensoras se han asociado con la transfusión de eritrocitos y plaquetas y con el uso de filtros de leucorreducción. La causa de esta reacción no está definida. Probablemente está relacionada con la liberación de bradiquinina a partir de la activación de la cascada de la coagulación.

REACCIONES TRANSFUSIONALES TARDÍAS NO INFECCIOSAS

a. Reacciones hemolíticas tardías

Las reacciones hemolíticas retardadas se presentan 24 horas después de la transfusión. El tiempo entre la transfusión y el diagnóstico es muy variable. Muchos pacientes manifiestan la reacción hasta dos semanas después de la transfusión. Estas reacciones son causadas por una respuesta amnésica a los aloantígenos eritrocitarios a los cuales el paciente estaba previamente sensibilizado. Frecuentemente no se detectan los anticuerpos en el suero del receptor durante la realización de las pruebas pretransfusionales.

Las reacciones hemolíticas tardías tienden a ser menos severas que las agudas. La hemólisis que se presenta es generalmente extravascular. Algunos pacientes solamente manifiestan un cuadro anémico inexplicable. Otros hallazgos clínicos incluyen fiebre y escalofríos, ictericia, dolor abdominal y disnea. El progreso a falla renal es poco frecuente.

La identificación de los anticuerpos eritrocitarios es la clave en la prevención de las reacciones hemolíticas. Las futuras unidades transfundidas deben carecer del antígeno responsable de la reacción amnésica, aún si el anticuerpo se hace indetectable. Es necesario mantener, en cada banco de sangre, un registro de los anticuerpos clínicamente significativos.

b. Enfermedad injerto contra huésped

La enfermedad injerto contra huésped asociada a la transfusión es una complicación, generalmente fatal, asociada al injerto y expansión clonal de los linfocitos del donante en un receptor susceptible. Dichos linfocitos montan un ataque inmune contra los tejidos del receptor, donde incluyen las células hematopoyéticas y causan pancitopenia refractaria con sangrado y una predisposición marcada a las infecciones, que son las responsables, en muy buena parte, de la mortalidad de estos pacientes. Esta enfermedad es fatal en la gran mayoría de los pacientes (99%) y se presenta dentro de las primeras tres semanas postransfusión.

El mecanismo fisiopatológico no está aclarado. Se entiende que los linfocitos T del donante presentes en el componente sanguíneo, escapan de la depuración inmune del receptor lo que les permite iniciar una expansión clonal y la destrucción tisular. Lo anterior, conduce a una serie de hallazgos clínicos que incluyen: fiebre, dermatitis o eritrodermia, hepatitis, enterocolitis y pancitopenia, que aparecen diez días después de la transfusión.

Dentro de los factores que determinan el riesgo de los pacientes a esta reacción se encuentran la inmunodeficiencia de cualquier causa, el grado de similitud HLA entre el donante y el receptor y el número de linfocitos capaces de proliferación. No existe un tratamiento específico para esta entidad. La irradiación gamma de los componentes celulares se acepta como el método de prevención estándar. Este procedimiento hace que los linfocitos pierdan su capacidad replicativa sin afectar el funcionamiento de las plaquetas o los eritrocitos.

Las indicaciones de irradiación incluyen: receptores inmunocomprometidos de células progenitoras hematopoyéticas o de transplante de órganos, pacientes con desórdenes hematológicos que están bajo transplante de células hematopoyéticas, transfusiones intrauterinas, neonatos en exanguinotransfusión, enfermedad de Hodgkin e inmunodeficiencias congénitas.

c. Sobrecarga de hierro

Cada unidad de eritrocitos contiene aproximadamente 200 mg de hierro. Los pacientes crónicamente transfundidos, especialmente aquellos con hemoglobinopatías, presentan una acumulación progresiva de hierro sin la posibilidad fisiológica de su excreción.

El almacenamiento del hierro comienza en el sistema retículo endotelial, pero cuando éste se satura, el depósito se hace en las células parenquimatosas. El umbral para el daño clínico es una exposición a lo largo de la vida de más de 50 ó 100 unidades de eritrocitos en pacientes que no sufre hemorragia. Los depósitos de hierro afectan la función cardiovascular, endocrina, hepática y conduce a una significativa morbilidad y mortalidad.

5. ¿Cuáles son las alternativas terapéuticas a las transfusiones sanguíneas?

ATSA no farmacológicas

Donación Preoperatoria de Sangre Autóloga (DPSA)

La DPSA es una modalidad de autotransfusión que consiste en la extracción, en los días o semanas previos a la intervención, de una o varias unidades de la propia sangre del paciente. Estas unidades se someten a tamizado serológico y almacenamiento, precedido o no de fraccionamiento, y su reinfusión al paciente se realiza durante la intervención y/o en el postoperatorio inmediato.

Hemodilución Aguda Normovolémica (HAN)

La HAN consiste en la extracción y anticoagulación de un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener normovolemia. Aunque se ha utilizado la HAN extrema y otros tipos de hemodilución, la HAN moderada hasta alcanzar generalmente valores de hematocrito del 25-30%, es la más empleada. Se utiliza en intervenciones de cirugía mayor con hemorragia moderadagrave y habitualmente se realiza después de la inducción a la anestesia y antes de la fase hemorrágica de la cirugía

Recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RSA)

La recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RSA) puede efectuarse en diversas intervenciones quirúrgicas en las que se produce un sangrado significativo. En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero salino. En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en recolección y reinfusión de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se efectúa recuperación intraoperatoría, la recuperación postoperatoria se realiza habitualmente con dispositivos que recuperan y reinfunden sangre total filtrada y no lavada.

ATSA farmacológicas para disminuir el sangrado

La reducción de las pérdidas sanguíneas perioperatorias es primordial a la hora de disminuir la exposición del paciente a la TSA. Puede conseguirse con un manejo adecuado de antiagregantes y anticoagulantes, con el mantenimiento de la normotermia, hipotensión controlada, inducida o permisiva, la realización de una hemostasia quirúrgica cuidadosa y, cuando sea posible, de una cirugía mínimamente invasiva, el uso selectivo de drenajes, y en su caso, con la mínima presión de aspiración. Finalmente debe valorarse la administración de fármacos que, al incrementar los niveles de los factores de coagulación, puedan favorecer la formación del coágulo, aseguren su estabilidad y/o retrasen su lisis.

Concentrado de Complejo Protrombínico (CCP)

Los concentrados de complejo protrombínico (CCP) son derivados plasmáticos que contienen cantidades variables de los factores de coagulación II, IX y X (CCP de «3 factores», comercializados en USA) o de los factores de coagulación II, VII, IX y X (CCP de «4 factores», comercializados en Europa). Los 3 CCP de «4 factores» que se comercializan en España son de eficacia similar, pero tienen diferencias moderadas en su composición. Para evitar trombogenicidad tras su administración, los CCPs contienen proteína C, proteína S, antitrombina III y/o heparina.

Fibrinógeno

La presencia de niveles adecuados de fibrinógeno (FBN) es crítica para lograr una hemostasia eficaz. La concentración plasmática de FBN es de 1,5-4,5 g/L. El FBN facilita la agregación plaquetaria y, cuando se activa mediante la trombina, forma polímeros de fibrina, que son la base de formación del coágulo66. La hemorragia grave implica pérdida de factores de coagulación, incluyendo FBN. La reanimación intensa con soluciones hidroelectrolíticas diluye los factores de coagulación existentes y, como resultado, los pacientes sangrantes presentan bajos niveles plasmáticos de FBN y del resto de los factores de coagulación. Además, los coloides pueden interferir en la formación de un coágulo eficaz, al alterar su firmeza y estabilidad. Ambos mecanismos (pérdida y dilución de factores de coagulación) conducen a coagulopatía. La presencia de coagulopatía es un factor independiente de mal resultado clínico62-66.

El FBN es primer factor plasmático en deplecionarse en la hemorragia activa, además, los niveles prequirúrgicos de FBN son predictivos del sangrado periquirúrgico66,95,96. Hay tres formas de aportar FBN: plasma fresco congelado (PFC), crioprecipitado y concentrado de FBN. El compuesto más comúnmente usado en España es el concentrado de FBN que también es un derivado del plasma, pero a diferencia del PFC y del crioprecipitado, no requiere pruebas cruzadas y se administra rápidamente (hasta 6 g pueden administrarse en menos de 3 minutos).

Antifibrinolíticos

Dentro de este grupo farmacológico se analiza la eficacia y seguridad del empleo de ácido tranexámico y ácido épsilon-aminocaproico. No consideramos el uso de aprotinina al haber sido retirada del mercado. El ácido tranexámico (ATX) y el ácido épsilon aminocaproico (e-ACA) son análogos sintéticos de la lisina que inhiben competitivamente la unión del plasminógeno a los residuos de lisina en la superficie de fibrina, evitando la conversión del plasminógeno a plasmina. El ATX es 10 veces más potente que el e-ACA.

Desmopresina

La desmopresina (DDAVP) es un análogo sintético de la vasopresina que muestra propiedades hemostáticas derivadas de su capacidad de incrementar la adhesividad plaquetaria (aumenta la expresión del receptor GPIb plaquetario) y de incrementar los niveles plasmáticos de los factores VIII y von Willebrand desde sus lugares de producción en las células endoteliales.

Factor VII activado recombinate (rFVIIa)

El factor VII activado recombinante (rFVIIa) es un preparado con propiedades procoagulantes, que fue desarrollado inicialmente para el tratamiento de la hemorragia en pacientes hemofílicos con inhibidores contra los factores VIII y IX y en pacientes con hemofilia adquirida. En Europa, la autorización se extiende a pacientes con deficiencia selectiva de factor VII y trombastenia de Glanzmann.

ATSA para incrementar el transporte de oxígeno

Cristaloides y Coloides

La corrección de la hipovolemia, mediante la administración endovenosa de cristaloides y/o coloides, es prioritaria y constituye la primera ATSA a considerar ante cualquier tipo de anemia aguda o subaguda de origen hemorrágico, ya que la tolerancia del organismo a la hipovolemia es mucho menor que a la anemia. Los cristaloides más empleados son la solución salina isotónica al 0,9%, la solución de Ringer y otras soluciones «balanceadas» como la de Hartmann (Ringer lactato). Habitualmente sólo el 25% del volumen administrado permanece en el espacio intravascular. Son baratas, no alteran la hemostasia ni la función renal y hay una gran experiencia en su empleo, sobre todo con la salina isotónica al 0,9%. Las soluciones cristaloides hipertónicas (ClNa 1,8-7,2%) pueden mejorar la hipovolemia y tendrían las teóricas ventajas de una corrección más rápida de la hipovolemia y mejoría en la corrección del edema cerebral. Sin embargo, no existen pruebas concluyentes de su eficacia y pueden dar lugar a hipernatremia. Los coloides disponibles son los hidroxi etil almidones (HEA), las gelatinas y la albúmina humana. La infusión de albúmina al 5% produce una expansión plasmática igual al 75% del volumen infundido. Las gelatinas, dado su bajo peso molecular, tiene una vida media intravascular corta (2-3 horas) y su capacidad expansora es limitada (70-80%). Los HEA al 6% tienen una vida intravascular media más larga (6-8 horas) y mayor capacidad expansora (80-120%). Los HEA son en la actualidad los coloides más usados para la expansión de volumen.

Perfluorocarbonados y Hemoglobinas modificadas

Los perfluorocarbonados (PFC) son compuestos hidrocarbonados lineales, cíclicos o policíclicos en los que los átomos de hidrógeno han sido sustituidos por átomos de fluorina. Se caracterizan por tener una alta capacidad de disolución de gases (O2, CO2, N y NO). Son biológicamente inertes y su capacidad para fijar y liberar oxígeno se basa en la solubilidad. La cantidad de oxígeno disuelto está directamente relacionada con la fracción de oxígeno inspirada por el paciente. Las hemoglobinas modificadas (HBOC) son compuestos con capacidad transportadora de oxígeno, basados en la hemoglobina (humana, animal o recombinante) y libres de elementos celulares.

Sustitutos artificiales de las plaquetas

Tromboeritrocitos

Se basa en el uso de hematíes modificados, con el objetivo de conseguir implicar a la membrana eritrocitaria en el fenómeno de la coagulación. Los procedimientos más utilizados son el recubrimiento de los hematíes con péptidos RGD o con fibrinógeno.

Tromboesferas

Son microesferas de albúmina recubiertas de fibrinógeno, que actúan promoviendo la agregación plaquetar. Se requiere un recuento plaquetar residual mínimo para que su uso sea efectivo.

Plaquetosomas 

Son microesferas de naturaleza liposó- mica, recubiertas de glucoproteínas de membrana plaquetar. Actúan estimulando la agregación plaquetar. Todos los sustitutos artificiales de las plaquetas se encuentran en fases de estudio preclínicas.

6. ¿Cuáles son las técnicas usadas para el ahorro de la sangre?

Los programas de ahorro de sangre son un proceso integral, en el que deben implicarse, además de la dirección del propio centro sanitario, muchas personas de diferentes servicios hospitalarios:

- Servicio de Anestesiología. 

- Servicios Quirúrgicos. 

- Banco de Sangre.

El compromiso de todos y cada uno de ellos es imprescindible para el éxito del proyecto.

• Estadios del programa:

a) Valoración prequirúrgica del paciente. 

- Estado clínico. 

- Estado biológico. 

- Estimación de las pérdidas quirúrgicas.

b) Estratificación de los pacientes. 

- Sano con pérdidas corregibles sin medidas extraordinarias. 

- Sano con previsión de pérdidas elevadas. 

- Anémico corregible con tratamiento médico. 

- Anémico no corregible con tratamiento médico. 

- No anémico pero con factores de riesgo asociados.

c) Determinación individualizada del umbral transfusional.

d) Valoración de posibilidades. 

- Disminución de las pérdidas quirúrgicas. 

- Tratamiento previo de la anemia. 

- Incremento de la hemopoyesis del paciente. 

- Hemodilución. 

- Autotransfusión con predepósito. 

- Recuperación de sangre intraoperatoria/postoperatoria.

Bibliografía 

http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Red-Nacional-Laboratorios/Publicacio/Manual%20de%20Hemovigilancia.pdf 

http://www.medigraphic.com/pdfs/transfusional/mt-2008/mt081g.pdf

http://www.sehh.es/archivos/informacion_fehh_fondo_capitulo10.pdf

http://scielo.isciii.es/pdf/fh/v37n3/06articuloespecial01.pdf